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 生命伦理与制度伦理冲突的终结 |
生命伦理与制度伦理冲突的终结 摘要：SARS事件可以为生命伦理与制度伦理历史冲突的终结提供佐证；公民享有的健康权必须平等。应大力矫正医疗与预防的关系，必须重视发展公共卫生事业；应重新思考中国的卫生事业改革，中国医疗改革不能实行市场化，卫生经济伦理学的研究证明，中国的卫生制度改革重点在农村，“适者生存”的原则不适用于卫生事业。创构灾疫伦理学是生命伦理学的一项使命。 关键词：SARS事件 生命伦理与制度伦理 医疗改革 卫生经济伦理 灾疫伦理学 The end of conflict between bioethics and policy ethics ——Ethical view about “SARS” Sun Mu-yi （The center medical humanities，southeast university，nanjing 210009） Abstract：The SARS case can offer good proof for the end of historic conflict between bioethics and policy ethics .The citizen should have equal right of health..he relationship between clinical medicine and preventive medicine should be rigorously rectified.More attention should be paid on the development public health issue.We should rethink about reform of health police in China.To marketerize health policy reform is not applicable.The reseach of the hygiene economic ethics proves the focus of health police of China is in rural area.The principle of “the survival of the fittest”is not applicable to health issue.To set up calamity of pestilence ethics is one of the mission of bioethics. Key Words：SARS case；bioethics and policy ethics；health policy reform；hygiene economic ethics ；calamity of pestilence ethics 70年代以来，“风险”这个幽灵似的概念已从纯粹技术和经济的范畴扩展为社会理论的范畴；当代社会的利益分化、权力冲突以及由于突发事件的伦理纷争也开始被这个幽灵威慑，“风险社会”已不仅仅是一种技术狂飙时期的说教，透过后现代文化传媒的漂浮性和无数做秀者的符号话语；当下，我们不仅应从社会机体的角度，而且应从制度伦理、社会结构、乃至历史哲学的视界，严肃而认真地审读现代性社会的危机潜能。 在中国，生命伦理从没有像今天变得这样有意义、有如此关乎每个人生命安全的现实内容、有这么惊心动魄的感染力和说服力，生命伦理正引发我们深刻的伦理政治和伦理制度的思考。“非典”事件说明，生命伦理或“卫生伦理”也和政治伦理一样制约现代中国社会生活的形式与价值取向，并提供调节具体社会制度环境的道德秩序，它在突发灾害和风险面前将以决定性的功能压倒一切，成为各种利益的核心；它不仅刺激了我们的生命警觉，而且刺激了我们的制度警觉和政治警觉。生命伦理的风险已远远不只是一种技术或科学上的风险，而更是一种当今社会政治或制度的风险，其中还包涵人类生态危机造成的灾难。 1. 生命伦理与制度伦理的历史冲突 卫生活动不是一项典型的生产活动和经济活动，它是一项具有福利性、社会性、政治性的公益事业，它是由国家始终干预的伦理性服务行业。公民享有基本保健和享有生命安全一样，是国家的政权秩序和国家政治理想的需要，其健康保健伦理含有极其深刻的制度伦理和政治文化伦理内容。一个国家公民医疗保健制度其实是修茸和维护公民民主社会制度和政治文化秩序机制的重要部分，它的特殊经济生产形式旨在保护政党的权力和社会的安定，并具有无法掩饰和替代“太平盛世”的象征意义。公民健康安详是一种形象、一种自信、一种国家尊严和民族精神。中华民族不可忘却那“东亚病夫”的幽暗时代，那种深隐的悲怆该引发多少情感的启示；我们必须理性地认识到，体育竞技奖牌的数量并不与国民健康素质、卫生保健水平成正比，卫生关切在任何时候都比温饱关切重要。“健康毫无疑问比其他任何东西都重要”[1]。自从60年代肯尼思·阿罗、塞尔玛·马什金等一批理论经济学和计量经济学的革新者关注医疗机构、组织和卫生政策与制度的研究以来，卫生经济学在西方已成为一种制度伦理学，许多学界人士公开批评不重视卫生经济政策的行为，并提醒必须警惕把制度伦理置于生命伦理之上可能导致的风险；而卫生经济伦理学又应该成为生命伦理学的最重要理论分支。[2] 任何成熟的政策制订人，都不可无视卫生事业的重要价值。托马斯·莫尔，这位伟大的欧洲狂飙时期人文主义战士，在他1516年写成的《乌托邦》一书中，以非常显著的篇幅告诫乌托邦人要“把卫生健康当作大事来抓”；他还强调：应“注意维持公共环境卫生，以防止空气污染，防止疾病流传。”[3]被誉为空想社会主义第三颗明珠的德人约翰·凡·安德里亚于1619年出版了他的著名的《基督城》，他一再劝慰：“我们一定会重视医学，其原因并非完全由于医学把长寿献给我们，或者用它与死亡相抗衡，而是由于我们非凡的上帝一直希望，通过他的创造物和他们所产生的效用，必然会给我们带来好处。”[4] 而我们的政策和制度伦理却与生命伦理发生了激烈的冲突。 相当长的一段历史时期内，我们从政策与制度上，一直没对卫生事业的发展给以应有的重视，在经济发展过热的同时，许多人对医学发展十分冷漠。至1992年，我们只有140亿美圆的年度卫生费用，人均12美圆，人类发展指数排序（HDI）为106名，卫生经费开支仅占GDP的3.8%，（WHO要求不低于6%），是美国的1/64.5，美国人均卫生费用是我们的292.25倍，印度尼西亚的人均经费还比中国人多2美圆，我们占全球近1/4的人口只享有占全球1/100的卫生费用[5]。半个世纪以来，我们发生了翻天覆地的变化，但终究因为经费投入过少而影响卫生事业的效率，甚至以牺牲公平为代价。现在我们一方面是卫生资源不能充分有效地利用，相当的地域内人民的需求不足，另一方面是贫困地区和大部分农村仍旧得不到基本医疗保健，而又出现一批无钱看病和没有任何医疗保障的人群。全国门诊就诊人数近十年来下降了15%，住院人次数下降近10%，病床使用率下降20%[6]；目前，我国有75%左右的人口没有任何保险形式来保障他们的基本健康，他们只有用全部自费来应付疾病的侵害，如果不是中央采取如此果断、严厉和非正常决策，此次“非典”事件发生后公民将无法应对。在人均医疗费方面，1993年全国劳保医疗人均费用为380元，公费医疗为281元，其他人均费用仅15元[7]。政府卫生预算所占比重，由1991年的22.8%下降为2001年的15.5%，社会卫生支出比重由38.4%下降为24%，而居民个人卫生支出比重，由38.4%上升为60.5%。缺乏有效的卫生保障体系，过分强调医疗机构外延，医疗费用上升过快，过分强求“大而全”，发展规模失控，盲目搞各种等级竞赛和设备攀比，严重忽视基础和基本医疗保健以及预防为主体等等，都是这种局面出现的原因；而这种局面又进一步造成资源大量闲置与浪费。 制度伦理与生命伦理的冲突还表现在一些官员的作风上，为了所谓大好形势和主流气象，掩盖卫生改革中的负面问题，已成为我们很多人的思维定式和习性，也是官僚主义制度伦理流毒；因此，缺乏诚信、报喜不报忧、歪曲事实真相、瞒报漏报、剥夺公众的知情权、追求虚伪繁荣的行为一度贻误了“非典”的疫情，几乎酿成全民族的灾难。 2. 预防为主与灾疫伦理学 医疗与预防保健的关系，一直是我们忧心忡忡的关系，纠缠我们并使我们困惑已近半个世纪。我们这个民族确实有许多值得世代夸赞的优良美德，但又沾染了许多不诚实的毛病；我们执行了那么多指示，惟独“以预防为主”这一条从未被看作“重中之重”来执行，但又始终在口头和书面上这样说着和写着；立法、管理与计划部门在行为上的“重治轻防”已成为全社会的制度伦理和政策心理误区，产生诸如经费投入不足、人员与资源使用不当、机构设置不合理、全员预防意识淡漠、利益分配不公正等。 已形成的卫生体系与医学教育模式中，一直是以临床医疗为主、预防保健为辅的两条线路，这一认知已固化。因此，广大的卫生官员和医务人员几乎没有预防为先、治疗为后的整体卫生的决策习惯和行动意识，甚至一些防保部门也置本职于不顾，为一时利益，实行一系列串位服务或经营，开设治疗中心，在低层次定位上进行无序混合，有些地段与乡镇卫生院把防保任务视为包袱，欲弃不能。这一公共卫生伦理教育始终被制度伦理挤压，而在伦理学中始终被认为不过是一般应用伦理学的生命伦理学研究中，公共卫生伦理学几乎没有任何地位，很多医学院校的预防医学系教学中，根本没有开设生命伦理学（或医学伦理学）课程。医学目的全球大讨论运动的发起人美国哈斯廷中心哲学家丹尼尔·卡拉汉（Danniel Callahan）在介绍医学目的（Goals of Medicine）的背景时说，大量的钱花在高医学技术、企图消灭任何一种疾病和死亡上是一种错误，医疗正蕴藏着一场危机。人类必须重新考虑是否把大量有限的卫生经费投入这种很难有价值的研究而忽略初级卫生保健医疗的政策。我们对某一个意义并不大的高生命科学技术项目的研究上斥资十数亿，却忽视六至七千万无任何医疗保障的人群的基本生命健康权利，医学不能无视公平，不能无视国家的最根本利益，以预防、公共卫生和基本医疗保健为主体的改革，是一次反对“现代”的后现代生命伦理运动。预防保健服务本身包含着浓重的人道主义情感，充溢着传统的生命伦理精神，它应由国家组织、控制与管理，不能进入市场。由于预防工作的隐效性，产生许多阻碍与误解，过度经济主义极力予以排斥，如果决策人不肯花费更多的资金去换取缓慢的、内在的、隐蔽的效益，这就提醒决策人必须高度警惕可能出现某种危机。没有人怀疑，使全球经济风貌和文化品格发生改变的市场经济的力量，或许市场能最佳地理解为允许个人进行选择的一种途径即促进由公开的、私人的自由竞争而使物质最有效地分配的一种途径，并通过公开和私人竞争改正供求行为而设计的激励和遏制因素的一种方式。市场导向重视了一部分有能力和有经济实力的病人为了有更多更有文化或审美情调的多元的选择，医疗市场开拓了一个十分开阔和撩人心扉的空间。市场满足了政府缓解经济压力的部分愿望，迫使病人和顾主承担更多的医疗保健费用。市场给予医学以更大的可能性，但同时却孕育着更大的风险。它创造了扩大个人选择的机会，发挥价格控制和更充分的经济效能，以及刺激技术进展与有经济实效的革新，尽力满足少数富人的畸形医疗文化需求，但它却损害了政府最重要的神圣职责、公众形象和信任，尤其压制了预防系统的生长与健康发育，无法保证所有人最低水平、体面的基本医疗保健、监察质量和卫生职业道德标准，明显地剥夺了大众的健康利益和削弱了应对突发灾疫的社会控制能力。异己的经济价值一旦引入医学，必然危及医学慈善和利他的固有道德宗旨，商业性使总体病人选择减少，公共性受到限制，医疗保健在贫富之间的不平等缺口被扩大；依赖于政府的公共卫生部分被削弱，而商业上被鼓励的高利润、高收费、高科技的“富人医疗保健”却日益增长较低技术强度的预防疾病和初级卫生保健计划横遭冷漠；商业上虽然有吸引力，但远离医学伦理传统。 灾疫伦理学（calamity of pestilence ethics）是有关突发严重疫情的伦理问题、伦理关系、应对由疫情引发的公共卫生政策以及各项制度的伦理学原则研究的生命伦理学分支学科。我们就此应格外重视对灾疫道德问题的研究。灾疫伦理学重点的研究内容有：对重大疫情的预警应是政府的重要责任，卫生部门已经能够代表中央政府的权威，非特殊情况无须国家最高领导出面具体处理或身临第一线解决问题，科学合理的指导意见和防治方案正是职能机构的工作；政府不仅承担协调中央、地方和军队的关系，还应有机地调动公共服务系统，并且统一有序地控制非常时期的人口流动，建立有效的公共卫生危机管理制度；强化信息透明度，维护公民对真实疫情的知情权，但必须避免过分渲染与哗众取宠的舆论误导，新闻媒介没有必要长期全篇累牍地进行无节制地做秀似的报道，如此会因引发公众心理恐慌造成更大的损失。值得关注的是，法律应有伦理依据，强制执行或颁布某项政令不能情绪化，对于执行隔离者必须有科学和法律根据，强行隔离者必须限定在已确诊、疑似病例和密切接触者，对于来自于疫区但无任何可疑医学指征的健康人没有权利限制其自由，眼下由于“过度反应”造成的干扰社会正常生活等负面作用比疫情本身损失更大；公民、特别是官员、管理人员必须克服对SARS患者及其亲友、密切接触者的歧视心理，目前出现的来自疫区的所有居民、医务人员及其家属被歧视冷落甚至拒绝为之服务的现象是极不正常的，我们的爱、尊重、公正从来都是具体的，出现这样的人与事不能不让我们怀疑我们这个民族的友爱与团结精神。 3. 卫生经济伦理与医学伦理乌托邦 传统社会向现代社会的转变被卢赫曼称之为“归咎习惯”（Zurechnungsgewohnheiten）[8]的转变，就是说，危机、危害或不幸，不再由天定，不再由任何神力来担保和支配，而是由社会的政治、经济、伦理秩序来承担。生命伦理一学也应是制度一学、经济一学和政治一学，轻视生命伦理即是轻视生命、轻视人，起码客观上是如此。那种一味主张生命伦理学不过是书生一族对于生死病痛的一种独语的人，到此可以静思，“瘟疫”以及它引发的政治、经济与社会文化问题是何等致命的严峻，它那比战争还要炽烈的硝烟足以令全人类魂飞胆丧，它可以搅乱所有正常秩序、甚或动摇一个民族的自尊心和坚定的理念。生命伦理学是一门普世之学、生命之学，它为卫生政策、立法、国家制度提供最重要的理性资源，它可以矫正我们的思维，扩大我们的视界，增强我们的信心。 医学是一种爱人之学、人道之学，医学因为是属“人”的，只有它在沧漾科学之海中是永恒的，伦理学必须彻底纠正现代医学科学技术和卫生政策中的“失人性化”倾向；伦理学必须下决心从理论上解决卫生服务产品和资源分配中的严重不公平、不公正和不道义问题，为改变“富人医学”、贫富不均、“因贫致病与因病致贫”的现实，必须重新思考中国的卫生经济伦理和卫生改革战略；医学应面向大地，倾听大地的呼声，公共卫生、防疫、初级医疗保健是人类生命和生存的最基本需要，健康权是人民最根本的权利，要超过温饱的需要，带有极鲜明的公益性和福利性，应以政府投资为主筹备资源，以国家为主体负担费用，这个层次的卫生产品和卫生服务产品属于非商品性质，并不以赢利为目的，决不能引入市场机制，中国的医疗改革不能实行市场化，哪怕是一种企图都是危险的；中国医疗改革的重点在农村，“适者生存”的原则不适用于卫生事业；医院股份制只能谨慎地在个别单位实行，不应推广，它对公共卫生事业是有害的；医院必须以医生为中心；医疗保健不可等同于通常意义上的消费；必须考虑重组中国卫生组织体系。 被当代德语学界视为传奇人物的神学家、卓越的马克斯·舍勒说：“强者对弱者，富人对穷人，较完美的生命对较不完美的生命的态度是，能够表示怜悯、给予相助”[9];平等理念是生命伦理学最核心的理论精髓，爱、公正、尊重、宽容、生命自主都是平等的变体;无论是财富平等，还是权利平等、身份平等，都必须是身居高位者与社会地位卑微者真实地拉近其距离，享受真正意义上的健康公平；即“在一个正义的社会里，平等的公民自由是确定无移的，由正义所保障的权利决不受制于政治的交易或社会利益的权衡。……作为人类活动的首要价值，真理和正义是决不妥协的。”[10] （注：本文为东南大学科学基金资助项目“中国当代生命伦理学现状、趋势、对策研究”成果之一） 作者简介：孙慕义（1945.12---），哈尔滨人，东南大学教授、人文学院副院长；全国医学哲学委员会副主任；江苏省卫生法学会、医学伦理学会会长。---------- [1] 维克托·R·福克斯 著.罗汉等译 .谁将生存[M].上海：上海人民出版社，2000.10，第20页 |
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